기스트암 증상과 원인, 진단·치료방법, 부작용과 예방법

기스트암이 뭘까?

기스트(GIST)는 영어로 Gastrointestinal Stromal Tumor의 약자로 위장관 기질종양 또는 위장관 간질종양이라 한다. 위장관기질종양은 위암, 폐암 등과 같이 상피세포에서 발생된 암종과 달리 뼈, 근육 등 중간엽세포에서 발생된 육종(뼈조직과 연부 조직에 발생하는 암)으로 분류하는데, 위장관 벽의 근육층에 존재하며 위장관의 운동을 조율하는 카할 간질세포(근육의 수축, 이완을 조절하는 세포)에서 발생하는 희귀 질환이다. 점막하층이나 근육층에 비교적 경계가 뚜렷한 종괴(작게 뭉침)를 형성한다. 양성 종양부터 중간 악성, 악성 종양에 이르는 다양한 종류가 있다. 이들은 KIT 유전자(85%), PDGFRA 유전자(10%), 또는 BRAF 키나제(희귀)의 돌연변이에 의해 행동이 유도되는 종양으로 정의되는데, GIST의 95%가  KIT(CD117)에 대해 양성으로 염색되고 KIT 세포막 단백질의 이상이 위장관기질 종양의 발생에 주된 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 기질성 종양은 위암과 달리 림프절 전이보다는 혈관을 타고 전이되므로 간이나 폐와 같은 장기에 전이가 될 수 있다.

위장관 기질 종양은 식도에서 직장까지 위장관 어디에나 발생한다. 주로 위(50%), 소장(25%), 대장(5~10%) 빈도로 발생하며 전체 위장관 악성 종양의 1~3%를 차지한다. 위 GIST는 위장관의 다른 곳에서 발견되는 종양보다 악성 가능성이 낮다. 종양의 크기가 크고 분열 정도가 심할수록 재발 및 전이 가능성이 커지지만 크기가 2cm 이하인 경우는 저위험군에 속한다. 꼭 수술해야 하는 것은 아니지만  면밀한 추적 검사로 종양의 상태를 관찰해야 한다. 악성 종양이라도 전이 기간이 매우 길어 예후가 양호하다. 
소장과 대장에서 발생한 위장관 기질 종양이 위에서 발생한 것보다 악성도가 높다. 그중 대장의 위장관 기질 종양은 대부분 중간 악성이다. 위장관 기질 종양이 전이되는 경우, 주변 장기를 직접 침범하거나 혈류를 통해 간, 폐, 기타 장기로 전이되고 림프절을 통한 전이는 드물다. 악성 위장관 기질 종양이라도 선암에 비해 늦게 전이되어 예후가 상대적으로 양호하다. 전이가 없는 경우 전체 환자의 85%는 종양을 완전 절제할 수 있다. 국소 질환인 경우 35%에서 재발하고, 암이 진행된 경우나 파종성 질환은 재발률이 90%에 달하고, 5년 생존율은 50~65%로 나타난다.

 

기스트암의 원인은?

위장관 기질 종양을 유발하는 원인이나 위험 인자는 아직 밝혀지지 않았는데 세포의 성장에 관여하는 c-Kit 유전자의 돌연변이에 의해 발병하는 것으로 요인으로 보고 있다. 가족력은 없는 것으로 알려져 있는데 이 병을 조기에 치료하면 완치율이 높기에 증상이 없어도 정기적인 건강 검진을 통해 빨리 발견하는 게 중요하다.

 

기스트암에 나타나는 증상은?

위장관 기질 종양의 증상으로 혈변이나 복통이 나타난다. 장이 막히면 배에 덩어리가 만져지고, 장이 천공되면 복막염이 생긴다. 대장에 종양이 생기면 변비가 가장 흔하게 나타나고 항문 통증, 혈변, 복부나 골반에 덩어리가 만져지기도 한다. 내시경 검사하다 우연히 발견되거나 출혈로 발견되는 대부분이고, 구역질, 구토, 피로, 야간 발열, 빈혈 등이 나타나지만 대부분의 소화기 암과 마찬가지로 초기에는 무증상이 많아 진단이 늦어지기도 한다.

 

기스트암을 진단하는 방법은?

위장관기질종양의 진단은 기본적으로 임상 및 조직학적 소견에 근거하나 면역 조직화학적 염색을 통하여 확진한다. 주로 위나 소장에 발생하는데, 대장이나 직장 또는 식도, 복막에 발생하기도 한다. 내시경을 통해 장 내부를 직접 관찰하면서 종양의 모양, 크기, 위치를 평가해 종양이 의심되는 부위에서 조직 검사를 시행한다. 내시경적 초음파 검사를 하면 위벽의 구조를 분리해서 보면서 종양이 점막에서 생겼는지, 점막하에서 생겼는지 확인할 수 있다. 종양의 크기도 정확히 잴 수 있는데 전산화 단층촬영(CT)은 위장관 기질 종양이 주위 조직을 침범하거나 림프절로 전이되었는지 파악할 수 있고 간과 복막 등에 원격 전이가 있는지 판단할 수 있으며 수술 전 위장관 기질 종양의 진행 상태를 파악하는 데 필요한 검사다.

종양이 진행되는 경우 간 또는 복막 등의 복강 내 장기로 전이되는데 보통 수술 전에는 적절한 조직을 얻을 수 없어 내시경, 내시경 초음파, 위 투시 촬영, 복부 CT 등을 사용해 판독하여 진단한다. 수술 전에 조직검사를 시행하지만 판독에 어려움이 있을 수 있고, 절제 가능한 국소적인 위장관기질종양은 수술 후 절제된 병리 조직을 검사하여 확진한다. 전이에 대한 검사는 복부 골반 CT 및 필요에 따라 MRI를 시행하며, 흉부 CT는 흉부 X-ray로 대체할 수 있다. 평활근종(leiomyoma), 평활근육종(leiomyosarcoma), 신경초종(Schwannoma), 신경내분비암종 (neuroendocrine tumor) 등의 종양과 감별이 필요하다.

발생부위	위	소장	대장	식도	위장관 외
비율	50~60%	20~30%	10%	5%	5%

기스트암을 치료하는 방법은?

외과적 치료 : 수술

대부분의 다른 암과 마찬가지로 절제 가능한 국소적인 위장관기질종양의 기본적인 치료는 수술이다. 종양이 일정 부분에 국한된 경우에는 수술을 통한 완치가 가능하고, 전이가 되었더라도 환자의 증상을 완화시키는 목적으로 수술을 시행한다. 조직 생검(검사를 위해 신체에서 조직 검체를 떼어내는 절차)을 하는데, 이때 주의해야 할 것은 생검 과정 중에 종양세포를 퍼뜨려서는 안 된다. 그래서 종양이 여러 곳으로 전이된 것이 아니라면, 종양 파종의 위험성 때문에 개복 상태에서 일부 절제하는 생검도 고려된다. 위장관기질종양은 크기와 상관없이 악성일 가능성이 있어 위장관기질종양이 의심될 때는 절제하여 진단 및 치료를 해야 한다. 종양의 크기가 2cm 이상이나 계속 커지고 있다면 수술에 의한 절제가 필요하다.

내시경 점막 절제술, 복강경 쐐기 절제술, 복강경 절제술 등의 치료 방법을 사용한다. 약 2cm의 안전거리를 두고 쐐기 모양으로 절제하는 복강경 쐐기 절제술을 많이 시행하는데 림프절 전이가 거의 없는 종양이기 때문에 장의 일부만 절제하지만 종양의 크기가 지나치게 커서 절제하기 어렵거나 진단이 불확실하면 개복술을 시행한다. 종양이 전이되지 않았으면 종양을 완전 절제하는 것이 원칙이고, 전이되었어도 장 천공이나, 심한 출혈, 장폐색 등을 일으키는 경우에는 절제 수술을 시행한다.

 

수술적 치료만으로 전이성 위장관기질종양을 완치할 수 없고, 이매티닙과 같은 항암제만으로 위장관기질종양을 완치할 수도 없다. 처음에 반응이 있더라도 살아 있는 세포들이 있으며, 약제에 듣지 않는 세포로 돌연변이될 가능성이 있다. 종양이 이매티닙에 부분 반응이나 안정 반응을 보이는 경우, 수술을 통해 육안으로 보이는 병소를 모두 제거할 수 있다면 수술에 의한 절제를 고려한다. 이때, 수술적 절제는 이매티닙 치료에 대한 충분한 반응을 본 후(보통 치료 후 약 4~12개월) 고려하고 이러한 잔류 병소 절제를 고려할 경우, 이매티닙의 치료 중단은 최소화해야 하며 수술 후에는 이매티닙 치료를 지속해야 한다.

■ 복강경 수술
복강경 수술은 종양을 복강 내에서 파열시키지 않고, 수술로 떼어낸 부분이 복강 내에 파종되지 않으면서 제거될 수 있는 경우 시행한다. 종양의 크기가 2cm 이하일 때 복강경 수술을 시행하지만, 최근 여러 보고에서 5cm 이하의 종양을 시행하였을 때 안전하다고 한다. 특히 큰 종양을 복강 내에서 파쇄하여 꺼내는 것은 종양 세포의 오염을 유발할 수 있다.

■ 림프절 절제
위장관기질종양의 림프절 전이는 매우 드물기 때문에, 림프절 절제는 림프절이 커져 있는 경우와 같이 전이가 의심되는 경우 시행한다.

■ 수술 후 추적 관찰
- 고위험군과 중등도 위험군 : 수술 후 3년간은 3~4개월마다 CT를 시행하고, 5년까지는 6개월마다, 5년 이후에는 1년에 한 번 시행하는 것을 권장
- 저위험군이나 초저위험군 : 5년간 매 6개월마다 CT를 시행하는 것을 권장, 1년에 한 번은 초음파 검사로 대체

내과적 치료 : 약물 치료

종양 절제술이 불가능한 경우는 이메티닙(글리벡)을 복용한다. 위장관 기질 종양과 만성골수백혈병을 일으키는 암 유전자가 비슷해 글리벡이 효과가 있다. 글리벡은 경구용 약제로, 글리벡을 사용하면 약 50~60%는 종양이 줄어들지만 장기적으로 복용해야 하며, 복용을 중단하면 다시 커질 수 있다.

일부 환자는 피부 발진, 구역질, 구토, 결막염, 설사, 얼굴 주위나 전신이 붓는 증상이 부작용으로 나타나지만 대개 심각한 부작용은 없다. 약 5%의 환자는 약물에 의해 종양이 빨리 줄어들어 위장관 출혈이나 장 천공이 발생할 수도 있다. 종양이 커서 수술 범위가 광범위하다면 수술 전에 글리벡을 사용해 종양의 크기를 줄인 후 절제술을 하기도 한다. 
육안으로 보이는 종양을 완전 절제한 후, 수술 후 잔존할 수 있는 미세 질환을 초기에 박멸함으로써 완치 가능성을 높이기 위해 이매티닙 보조 치료를 한다. 이매티닙은 전이성 또는 재발성 환자에서 높은 효과를 보이고 있기 때문에 수술 후 보조 치료로써의 역할도 충분한 가능성을 가지고 있지만, 이 치료의 효과는, 특히 완치율을 증가시키는지 또는 생존 기간을 연장시킬 수 있는지는 아직 증명되지 않았으며, 현재 미국 및 유럽에서 임상시험 중이다.

 

직장이나 식도, 십이지장에 위장관기질종양이 발생한 경우, 이들 장기의 기능을 보존할 수 있도록 수술 전에 이매티닙으로 선행 치료를 하고 위장에 발생한 위장관기종양이 췌장 및 십이지장 등에 심한 국소적 침윤을 동반한 경우, 완전 절제 목적으로 수술 전 이매티닙 선행 치료를 하기도 한다. 수술 전 선행 치료의 기간은 치료에 대한 반응에 따라 달라질 수 있으나 충분한 종양의 위축이 일어난 후(흔히 4~6개월 뒤) 시행되어야 한다. 진행성 위장관기질종양으로 진단되면, 증상의 유무와 상관없이 즉시 이매티닙을 투여하고, 간으로 전이되었거나 복막에 국소 전이된 환자의 경우, 육안으로나 조직학적으로 종양을 완전히 절제했다 하더라도 완치될 가능성이 희박하므로 이매티닙을 투여해 치료해야 한다.

 

이매티닙의 1차 치료의 용량은 하루 400mg인데 치료 반응에 따라, 담당 의사가 이매티닙 복용량을 조절할 수 있다. 특히 KIT exon 9 돌연변이를 동반한 위장관기질종양인 경우, 하루 800mg을 복용했을 때가 400mg에 비해 무진행-생존율이 향상되는 것으로 임상시험에서 관찰되었는데, 약 34~40%의 환자에서 부분적인 치료 반응이 나타나거나 일정 기간 동안 종양을 조절할 수 있다고 한다. 하루 800mg으로 증량하더라도 전신 쇠약감과 빈혈을 제외한 다른 이매티닙 관련 부작용은 더 증가하지 않는다고 알려져 있으나, 심각한 부작용이 발생할 경우 하루 600mg으로 복용 용량을 줄인다. 이매티닙을 복용한 후 종양이 진행되고 참을 수 없는 부작용이 발생했거나 환자가 치료를 거부하지 않는 한 지속적으로 복용해야 한다. 치료 반응이 나타난 상태에서 복용을 중단하면 대부분의 경우 병이 더 진행되지만, 복용을 중단한 기간 중에 병이 진행돼도 다시 복용하면 대다수의 환자가 다시 치료 반응을 보인다. 하지만 임상시험이나 임상적으로 타당한 이유가 없으면 치료를 중단해서는 안된다.

이매티닙 치료에 대한 반응을 보기 위한 주된 방법은 컴퓨터 단층촬영(CT)으로 보통 치료 후 초기 반응이 나타나면 3~4개월 간격으로 종양 반응을 살핀다. 반응 판정 시, 치료 효과가 있더라도 종양 내 출혈 등의 이유로 치료 초기에는 종양의 크기가 더 커질 수도 있어, 종양의 크기만을 기준으로 치료 반응을 판정하여 치료의 지속 여부를 결정해서 안되고, 환자의 증상이 호전되었는지의 여부, CT상에 보이는 종양의 음영의 감소 정도 등도 같이 고려하여 반응을 판정해야 한다. 환자의 종양이 이매티닙에 내성을 보이거나 부작용으로 치료를 계속할 수 없는 경우, 수니티닙을 사용한다. 수니티닙을 사용하면, 약 2/3의 환자에서 부분 반응 또는 불변 등 종양의 조절이 가능하다고 한다. 고용량의 이매티닙이나 수니티닙에 내성을 보이는 경우라 하더라도 종양 중 일부는 반응할 가능성이 높아 종양의 진행을 억제하기 위해 지속적으로 복용하는 것이 좋다. 하지만 임상시험으로 그 효과가 증명되지 않아 보험 적용에 어려움이 있다.

기스트암 치료의 부작용은?

위절제술은 비교적 난이도가 높은 수술로, 수술 중이나 수술 후 출혈의 위험성이 있고 문합부 누출, 역류성 식도염, 덤핑증후군, 무기폐와 폐렴, 복강 내 농양(고름집), 장유착 및 장폐색, 췌장염 혹은 췌장 누공, 상처 감염 혹은 장액종 등의 부작용이 있다.

 

기스트암을 예방하기 위해서는 

■ 암 발생의 원인인 맵고 짠 음식, 불에 태운 음식, 부패한 음식, 질산염이 많이 포함된 음식, 조미료가 많이 들어간 자극적인 음식을 피한다.
■ 지방이 많은 음식, 당분과 탄수화물이 많은 음식을 한꺼번에 많이 먹지 않는다.
■ 단백질 섭취를 권장.
■ 신선한 과일과 채소류의 섭취를 생활화하는 것이 좋다.
■ 흡연이나 과음을 하지 않는다. 

 

 

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